登録情報変更フォーム

以下の選択肢のうち、情報の変更を行いたいものにチェックを入れてから、必要項目をご入力ください。
登録情報変更は、新住所や新氏名が確認できる本人確認書類をご用意の上、ご申請ください。
なお、法人様の場合、登記情報の変更手続き完了後にご申請ください。

【登録情報変更】

住所変更

マイナンバー登録がお済みでない場合は、マイナンバー（個人番号）確認書類のご送付が必要となります。
取引画面よりマイナンバーのお手続きをお願いいたします。

氏名変更

【解約】

解約申請

解約後は取引画面にログインできません。

当社では確定申告に利用する損益計算書等の書類は郵送しておらず、ご自身で取引画面から出力していただく形式です。解約後は取引画面にログインできませんので、必要な書類やデータ等については必ず解約前にご自身で取引画面から出力してください。

解約後に損益計算書や取引履歴等を含め、個人情報の開示を希望される場合は、以下、[個人情報保護方針]内の[個人情報等の取扱いについて‐4．開示等の請求等に応じる手続きについて‐] をご参照のうえ、当社宛に個人情報の開示請求書をお送りください。
なお、手数料は1,000円です。

[個人情報保護方針]
https://hirose-fx.co.jp/category/company/policy/privacy.html#top

なお、口座再開時は、改めて口座開設のお申込みが必要となります。
ユーザーIDは新しく付与されますが、当社で初めての口座開設ではございませんので
新規口座開設の方限定のキャンペーン等にはご参加いただけません。

必須「登録情報変更にあたっての個人情報の取扱いについて」を熟読した上で、同意します。

基本情報入力

お名前必須

姓
名

※法人名義の口座でご入力される際の注意点
法人名義でご入力の際は、お名前欄に法人格、法人名をそれぞれ分けてご入力いただきますようお願いいたします。

※ご担当者様名を記載する必要はありませんのでご注意ください。

【例】
「ヒロセ通商株式会社」と入力する場合
姓の欄に「ヒロセ通商」、名の欄に「株式会社」とご入力ください。

メールアドレス必須

変更完了後、このメールアドレス宛てに完了のご連絡をいたします。

メールアドレス（確認）必須

ユーザーID必須

LION FX

【例】 10、11、12、13から始まる7桁の数字

ユーザーIDがわからない

※「ユーザーIDがわからない」にチェックを入れた場合は、ご住所、生年月日のご入力が必要となります。

●ユーザーIDがわからない場合のみご記入ください●

ご住所（ご登録されている住所）必須

ご住所
(ご登録されている住所)
必須

郵便番号	郵便番号検索（ハイフンなしでご入力ください）
都道府県
市区郡
町村丁目番地
マンション名

生年月日(西暦)必須

年　

月　

日

和暦西暦対照表はこちら

住所変更入力

新住所必須

郵便番号	郵便番号検索（ハイフンなしでご入力ください）
都道府県
市区郡
町村丁目番地
マンション名

国籍の確認

国籍必須
国籍必須	日本国籍日本国籍ではないその他本人確認書類は「在留カード」もしくは「特別永住者証明書」をご提出ください。

米国への納税義務に関する確認

外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に基づく情報開示について米国への納税義務

米国納税義務に関しての自己申告必須
米国納税義務に関しての自己申告必須	私は、米国に納税義務がある米国人等（※）に該当します。いいえはい（※）「米国に納税義務がある米国人等」には、米国居住者・米国市民権保有者が該当します外国口座税務コンプライアンス法の詳細

FATCA申告書（米国人に該当するお客様用）

当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法（以下、「FATCA」）に基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、お客様とのお取引きにあたり、本人確認の実施、記録および保管が義務付けられています。なお、本申告書にご署名いただけない場合、お取引をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。

Name（ご氏名）必須
Name（ご氏名）必須	First Name （名） Last Name （姓） ※半角英字にてご記載ください
Address（ご住所）必須
Address Line 2 (ｱﾊﾟｰﾄ/ﾏﾝｼｮﾝ名)
Address （ご住所）必須	Address Line 2 (ｱﾊﾟｰﾄ/ﾏﾝｼｮﾝ名)	※半角英数字にてご記載ください
	Address Line 1（町村番地）
	Address Line 1 （町村番地）	※半角英数字にてご記載ください
	City（市区郡）
	City（市区郡）	※半角英数字にてご記載ください
	State（都道府県）
	State （都道府県）	※半角英数字にてご記載ください
	Country（国）
	Country（国）
TIN:Taxpayer ldentification Number（米国納税者番号） ※SSN:Social Security Number（社会保障番号） ※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number（個人納税者番号）必須
TIN:Taxpayer ldentification Number（米国納税者番号） ※SSN:Social Security Number（社会保障番号） ※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number （個人納税者番号）必須	- - ※半角英数字にてご記載ください

情報開示の同意

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は、左下に設置された「同意します」にチェックをつけてください。

税務上の居住地国の特定兼特定取引を行う者の届出

私の税務上の居住地国は必須
私の税務上の居住地国は必須	「日本のみ」居住地国が「日本のみ」の場合、ご氏名およびご住所は特定取引を行う者の届出事項となります。「日本のみではない」または「居住地国を有さない」別途、特定取引を行う者の届出書をご記入の上、メールまたは郵送・FAXにてご送付ください。法人の場合はお手数ですが、当社までご連絡ください。 ※税務上の居住地国とは、税務上の居住者として、所得税・法人税に相当する税を納めるべき国を指します。具体例は・日本在住の日本国籍で、日本国のみに納税義務がある → 居住地国は「日本国」のみ・日本在住の米国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある → 居住地国は「日本国」と「米国」・米国在住の日本国籍で、米国のみに納税義務がある → 居住地国は「米国」・米国在住の日本国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある → 居住地国は「日本国」と「米国」ただし居住者・非居住者の判定は各国ごとの法令によるため、日本の居住者であると同時にA国の居住者でもある等、居住地国が複数にわたる場合があります。

【海外から日本へ住所変更される場合のご注意】

海外から日本へ住所変更されるお客様でマイナンバー登録がお済みでない場合は、
マイナンバー（個人番号）確認書類のご送付が必要となります。
恐れ入りますが、取引画面よりマイナンバー登録のお手続きをお願いいたします。

詳細はこちら

氏名変更

新しいお名前必須
新しいお名前必須	姓名
フリガナ必須
フリガナ必須	セイメイ

固定電話番号変更

新しい固定電話番号任意
新しい固定電話番号任意	（ハイフンを入れてご入力ください）
新しい固定電話番号（確認用）任意
新しい固定電話番号（確認用）任意	（ハイフンを入れてご入力ください）

携帯電話番号変更入力

新しい携帯電話番号任意
新しい携帯電話番号任意	他の方が登録されている携帯電話番号には変更できません。（ハイフンを入れてご入力ください）
新しい携帯電話番号（確認用）任意
新しい携帯電話番号（確認用）任意	（ハイフンを入れてご入力ください）

メールアドレス変更入力

新しいメールアドレス必須	他の方が登録されているメールアドレスには変更できません。
新しいメールアドレス（確認用）必須

解約申請

※残高がある場合は、出金依頼をし、残高が0円になってからご依頼ください。
ログインできなくて、出金依頼ができない場合は、下記フォーム●全額出金依頼●の欄にチェックを入れてください。
その場合は、本人確認書類が必要となりますのでお忘れのないようお願いいたします。
下記専用フォーム以外からの申請はお受けできかねますので、何卒ご了承ください。

●全額出金依頼● ※ご本人様確認書類が必要です。
残高があるがログインできないので全額出金をお願いします。

国籍の確認

国籍必須
国籍必須	日本国籍日本国籍ではないその他本人確認書類は「在留カード」もしくは「特別永住者証明書」をご提出ください。

本人確認送付

【本人確認について】
本人確認書類が必要となりますので、当社までメール・郵送・FAXまたは、画像を下記フォームより添付してお送りください。
新しい住所または氏名が確認できる本人確認書類をお送りください。
本人確認書類（個人口座）についてはこちらをご覧ください。
※マイナンバー記載の通知カードは本人確認書類としてご利用いただけません。
※法人名や法人住所変更の場合、当社にて登記情報提供サービスを利用して変更事項を確認しますので、履歴事項全部証明書等のご送付は不要です。下記の送付方法は「郵送で送る」を選択してお進みください。

送付方法必須

本人確認書類の送付方法を選択してください。
添付ファイルで送る

3枚まで添付可能メールで送る郵送で送る FAXで送る

3枚まで添付可能

■メールで送る場合は、下記のアドレスまでお送りください。
メールアドレス：info@hirose-fx.co.jp
件名または本文に、『お名前』『ユーザーID』『登録情報変更用』と入力してお送りください。
※事前に本人確認書類をデジタルカメラで撮影もしくは、スキャナで取り込むなどして画像をご用意ください。
※使用可能なファイル形式は.bmp.gif.jpg.png.heic.heifのいずれかです。
※画像のサイズは1ファイルにつき最大3MBにしてください。

■FAXの場合は、下記までお送りください。
余白に『お名前』『ユーザーID』『お電話番号』『登録情報変更用』を記入してお送りください。
0120-34-0709（フリーダイヤル）
06-6534-0709

※ご注意ください※
・FAXの加減により黒くつぶれて不鮮明であった場合等、再送のお願いをすることがあります。
・本人確認書類の顔写真部分や有効期限記載部分は特に黒くつぶれやすいため、再送のお願いをする可能性が高くなります。
　FAX送信の際に濃度を調整してお送りいただくか、郵送など別の送付方法をご利用いただくことをおすすめしております。
・番号非通知の設定をされているFAXからの発信はお受けできません。コンビニなどから発信される場合、店舗によって設定が異なりますのでご利用の店舗で設定をご確認ください。

■郵送の場合は、下記どちらかの方法でお送りください。
『お名前』『ユーザーID』『登録情報変更用』を記入してお送りください。

【当社の返信用封筒をご利用いただく場合】
下記の返信用封筒を印刷してご利用ください。
送料は当社で負担いたしますので、切手を貼らずにそのままポストへ投函してください。
返信用封筒は下記PDFファイルよりA4普通紙に印刷していただき、のり付けで組み立ててご利用いただけます。
【返信用封筒PDFファイル】
※PDFファイルを開くには、Adobe Readerが必要です。
お使いのパソコンにインストールされていない場合は、こちらよりダウンロードしてください。
【お手持ちの定型封筒に宛先を手書きして送付する場合】
下記住所に送付してください。
封筒・切手共にお客様負担となります。

〒550-0013 大阪市西区新町1－3－19　MGビル
ヒロセ通商株式会社

本人確認書類添付
本人確認書類添付	■添付ファイルで送る場合は、データを添付してください。下部「参照」から画像を選択して添付してください。 ※事前に本人確認書類をデジタルカメラで撮影もしくは、スキャナで取り込むなどして画像をご用意ください。 ※使用可能なファイル形式は.bmp.gif.jpg.jpeg.png.heic.heifのいずれかです。 ※画像のサイズは合計8MB以内にしてください。ファイルを選択選択されていませんファイルを選択選択されていませんファイルを選択選択されていません