LION FXの個人口座をお持ちの方で、
さらにLION FXの個人口座開設をご希望の方

店頭外国為替証拠金取引LION FXの個人口座開設を行うにあたり、別口座開設のご注意および同一名義の別口座開設をご希望される理由を確認させていただいております。なお、理由によっては、ご希望に添えない場合もございますので、ご了承ください。

お取引の内容に関する確認書 必須

・外国PEPs（重要な公的地位を有する者）についてはこちら

口座開設が完了致しましたら、ご入力いただいたメールアドレス宛てにユーザーIDとパスワードをお送りします。
お申し込み内容に不備等ございましたら、改めてご連絡させていただきます。

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LION FX

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※「その他」を選択した場合、詳細を入力してください。 また、給与収入がある場合は、勤務先名の入力は必須となります。
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※自営業で商号がない場合は『商号なし』とご入力ください。
※職業に「会社員（従業員）」「会社役員」「公務員」「自営業」「契約・派遣社員/アルバイト・パート」を選択した場合、勤務先名は必須となります。
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情報のご案内必須

当社では、ご登録いただいたメールアドレスあてにサービスやキャンペーン等のご案内をお送りしています。

【通常】毎月実施のキャンペーンのご案内

 

【通常】バージョンアップ情報のご案内         

【通常】取引システムの使い方のご案内        

【通常】その他当社サービス全般          

【限定】メール限定のお得なキャンペーンのご案内   

米国への納税義務に関する確認

外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に基づく情報開示について米国への納税義務

米国納税義務に関しての自己申告必須
米国納税義務に関しての自己申告必須

私は、米国に納税義務がある米国人等（※）に該当します。

 
（※）「米国に納税義務がある米国人等」には、米国居住者・米国市民権保有者が該当します
外国口座税務コンプライアンス法の詳細

FATCA申告書（米国人に該当するお客様用）

当社では、米国の税法である外国口座税務コンプライアンス法（以下、「FATCA」）に基づく日米政府間合意および本邦当局からの要請に基づき、お客様とのお取引きにあたり、本人確認の実施、記録および保管が義務付けられています。なお、本申告書にご署名いただけない場合、お取引をお断りすることがありますので、ご理解・ご協力のほどよろしくお願いいたします。

Name（ご氏名）必須
Name（ご氏名）必須 First Name （名）
Last Name （姓）
※半角英字にてご記載ください
Address
（ご住所）必須
Address Line 2 (ｱﾊﾟｰﾄ/ﾏﾝｼｮﾝ名)
Address
（ご住所）
必須		 Address Line 2
(ｱﾊﾟｰﾄ/ﾏﾝｼｮﾝ名)
※半角英数字にてご記載ください
Address Line 1（町村番地）
Address Line 1
（町村番地）
※半角英数字にてご記載ください
City（市区郡）
City（市区郡）
※半角英数字にてご記載ください
State（都道府県）
State
（都道府県）
※半角英数字にてご記載ください
Country（国）
Country（国）
TIN:Taxpayer ldentification Number（米国納税者番号）
※SSN:Social Security Number（社会保障番号）
※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number
（個人納税者番号）必須
TIN:Taxpayer ldentification Number（米国納税者番号）
※SSN:Social Security Number（社会保障番号）
※ITIN:Individual Taxpayer Identification Number
（個人納税者番号）
必須 		 -  -
※半角英数字にてご記載ください

情報開示の同意

下記の内容をご確認いただき、同意いただける場合は、左下に設置された 「同意します」にチェックをつけてください。

必須

税務上の居住地国の特定 兼 特定取引を行う者の届出

私の税務上の居住地国は必須
私の税務上の
居住地国は必須

居住地国が「日本のみ」の場合、上記でご入力いただいた氏名・住所・生年月日は特定取引を行う者の届出事項となります。


別途、特定取引を行う者の届出書をご記入の上、メールまたは郵送・FAXにてご送付ください。

※税務上の居住地国とは、税務上の居住者として、所得税・法人税に相当する税を納めるべき国を指します。具体例は

・日本在住の日本国籍で、日本国のみに納税義務がある → 居住地国は「日本国」のみ
・日本在住の米国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある → 居住地国は「日本国」と「米国」
・米国在住の日本国籍で、米国のみに納税義務がある → 居住地国は「米国」
・米国在住の日本国籍で、日本国にも米国にも納税義務がある →  居住地国は「日本国」と「米国」

ただし居住者・非居住者の判定は各国ごとの法令によるため、日本の居住者であると同時にA国の居住者でもある等、居住地国が複数にわたる場合があります。

国籍の確認

国籍必須
国籍必須

その他
別途「在留カード」もしくは「特別永住者証明書」をメールまたは郵送・FAXにてお送りください。
本人確認書類（個人口座）についてはこちらをご覧ください。

マイナンバー確認書類のご提出

当社は法律に基づき税務署に支払調書を提出しており、2016年1月開始となったマイナンバー制度に伴い、
全てのお客様にマイナンバー確認書類をご提出いただくことが必要となっております。
既にお持ちのLION FX口座にてマイナンバー登録がお済みでない場合は、
書類をご用意の上、下記メールアドレスまでご送付ください。

マイナンバーについての詳細はこちら

送付先メールアドレス：mn@hirose-fx.co.jp
※件名又は本文に『お名前』をご記入ください。


上記ユーザーIDの登録情報にて申込みます。

※現在登録されているメールアドレスと相違がある場合上記メールアドレスで登録させていただきます。

※メールアドレスの誤入力や迷惑メール設定等がされているとユーザーID・パスワードをお受け取りいただくことができません。
 メールアドレスにお間違いがないかご確認の上、下記のアドレスを受信できるように設定をお願い致します。

 メールアドレス：info@hirose-fx.co.jp

ご希望の追加口座必須
ご希望の追加口座必須
 
※2つ目以降の口座のご登録名義は、お名前の後ろに【２】または【３】が付く形となります。
（例）広瀬 太郎２
複数口座の使用目的をお知らせいただく必要がございます。必須
使用目的によっては、追加口座開設をお受けできない場合もございますので、ご了承ください。

登録内容に変更があるため、
下記情報にて申込みます。

詳細

以下の選択肢のうち、登録情報の変更があるものにチェックを入れてから、必要項目をご入力ください。

登録内容変更





※複数選択可

住所変更

新住所必須
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郵便番号
郵便番号   郵便番号検索 
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都道府県
都道府県
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市区郡
町村丁目番地
町村丁目番地
マンション名
マンション名

氏名変更

新しいお名前必須
新しいお名前必須 姓
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フリガナ必須 セイ
メイ

電話番号変更

新しい固定電話番号必須
新しい固定電話番号
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新しい固定電話番号
（確認用）必須		 （ハイフンを入れてご入力下さい）
新しい携帯電話番号必須
新しい携帯電話番号
必須		 他の方が登録されている携帯電話番号には変更できません。
（ハイフンを入れてご入力下さい）
新しい携帯電話番号（確認用）必須
新しい携帯電話番号
（確認用）必須		 （ハイフンを入れてご入力下さい）
新しいFAX番号必須
新しいFAX番号必須 （ハイフンを入れてご入力下さい）
新しいFAX番号（確認用）必須
新しいFAX番号
（確認用）必須		 （ハイフンを入れてご入力下さい）

金融機関変更

新しい金融機関必須
新しい金融機関必須
新しい支店名必須
新しい支店名必須
口座種別必須
口座種別必須 　 　
新しい口座番号必須
新しい口座番号必須
■銀行を登録される場合はこちら
■ゆうちょを登録される場合はこちら
- -  （例）12340-1-12345671
※記号と番号の間に1桁の数字が無い場合は、真ん中の入力欄は空欄にして下さい。
ゆうちょ銀行を選択される場合、口座番号欄には記号と番号をご入力くださいますようお願い致します。
口座名義人（カナ）必須
口座名義人（カナ）
※現在ご登録の金融機関のカナ名が変更になる場合のみご入力ください
【注意事項】
金融機関の登録名義（カナ）と異なる場合は、出金ができません。

資産状況について

主な収入源必須

その他　
年収必須
年収必須
保有金融資産必須
保有金融資産必須

本人確認送付

【本人確認について】
変更の手続きには本人確認書類が必要となりますので、当社まで郵送・FAXまたは、画像を下記フォームより添付してお送りください。
本人確認書類（個人口座）についてはこちらをご覧ください。
・新しい住所または氏名が確認できる本人確認書類をお送りください。
・郵送・FAXで送付する場合、本人確認書類には、 必ず「変更届け用」とご記入ください。
・本人確認書類が届き次第、変更のお手続きをいたします。 本人確認書類が届くまでは以前の情報のままの登録となりますので、ご理解賜りますようお願いいたします。
送付方法必須
送付方法必須 お客様の本人確認書の送付方法をチェックして下さい。



■FAXの場合は、下記までお送りください。
余白に『お名前』『お電話番号』を記入してお送りください。
0120-34-0709（フリーダイヤル）
06-6534-0709

※ご注意ください※
・FAXの加減により黒くつぶれて不鮮明であった場合等、再送のお願いをすることがあります。
・本人確認書類の顔写真部分や有効期限記載部分は特に黒くつぶれやすいため、再送のお願いをする可能性が高くなります。
FAX送信の際に濃度を調整してお送りいただくか、郵送など別の送付方法をご利用いただくことをおすすめしております。
・番号非通知の設定をされているFAXからの発信はお受けできません。コンビニなどから発信される場合、店舗によって設定が異なりますのでご利用の店舗で設定をご確認ください。
■郵送の場合は、下記どちらかの方法でお送りください。

【当社の返信用封筒をご利用いただく場合】
下記の返信用封筒を印刷してご利用ください。
送料は当社で負担いたしますので、切手を貼らずにそのままポストへ投函してください。
返信用封筒は下記PDFファイルよりA4普通紙に印刷していただき、のり付けで組み立ててご利用いただけます。
【返信用封筒PDFファイル】
※PDFファイルを開くには、Adobe Readerが必要です。
お使いのパソコンにインストールされていない場合は、こちらよりダウンロードしてください。
【お手持ちの定型封筒に宛先を手書きして送付する場合】
下記住所に送付してください。
封筒・切手共にお客様負担となります。

〒550-0013 大阪市西区新町1−3−19　MGビル
ヒロセ通商株式会社
本人確認書類添付必須
本人確認書類添付 ■添付ファイルで送る場合は、データを添付してください。
下部「参照」から画像を選択して添付してください。
※事前に本人確認書類をデジタルカメラで撮影もしくは、スキャナで取り込むなどして画像をご用意ください。
※使用可能なファイル形式は.bmp.gif.jpg.png.heic.heifのいずれかです。
※画像のサイズは合計6MB以内にしてください。

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